יְהִי רָצוֹן מִלְּפָנֶיךָ יהוה אֱלוֹהֵינוּ וֶאֱלוֹהַי אֲבוֹתֵינוּ, שֶׁתִּתְמַלֵּא רַחֲמִים עַל פלוני בן פלונית וְיִכְבְּשׁוּ רַחֲמֶיךָ אֶת כַּעַסְךָ. וּתְבַטֵּל מֵעַל פלוני בן פלונית כָּל גְּזֵרוֹת קָשׁוֹת וְרָעוֹת: 

אָנָּא מֶלֶךְ רַחוּם וְחַנּוּן. הִתְמַלֵּא רַחֲמִים עַל פלוני בן פלונית הַמּוּטָל עַל עֶרֶשֹ דְּוָי, וְתִרְפָּאֵהוּ רְפוּאָה שְׁלֵימָה, כִּי אַתָּה בְּרַחֲמֶיךָ רוֹפֵא חוֹלֵי עַמְּךָ יִשְרָאֵל (בגימטריא ר"ת – רפ"ח למתק ולהעלות רפ"ח ניצוצין).

 וּתְקַיֶּים בָּנוּ מִקְרָא שֶׁכָּתוּב יהוה  יִסְעָדֶנּוּ עַל עֶרֶשֹ דְּוָי כָּל מִשְׁכָּבוֹ הָפַכְתָּ בְחָלְיוֹ (יכוון: כי עֶרֶשֹ ייהפך עשר, דוי יוד). וּלְמַעַן זְכוּת אַבְרָהָם אָחוּז בְּחֶסֶד, יִצְחָק נֶאְזָר בִּגְבוּרָה, יַעֲקֹב אָחוּז בְּתִפְאֶרֶת, משֶׁה אָחוּז בְּנֵצַח, אַהֲרֹן בְּהוֹד, תְּרַפְּאֵהוּ רְפוּאָה שְׁלֵימָה, וְתַצִּיל מִמָּוֶת נַפְשׁוֹ. 

וּבְכֹחַ שְׁנַיִם וְעֶשְרִים אוֹתִיּוֹת תּוֹרָתְךָ הַקְּדוֹשָׁה שֶׁקִּבַּלְנוּ בְּהַר סִינַי, תִּפְתַּח לפלוני בן פלונית שַׁעֲרֵי אֲרוּכָה וּמַרְפֵּא, שַׁעֲרֵי בְרִיאוּת, שַׁעֲרֵי גִּילָה, שַׁעֲרֵי דְּרוֹר, שַׁעֲרֵי הוֹד וְהָדָר, שַׁעֲרֵי זְכוּת אָבוֹת, שַׁעֲרֵי חֶמְלָה, שַׁעֲרֵי טוֹבָה, שַׁעֲרֵי יְשׁוּעָה, שַׁעֲרֵי כַּפָּרָה, שַׁעֲרֵי לֵב טָהוֹר, שַׁעֲרֵי מְחִילָה, שַׁעֲרֵי נְעִימוֹת, שַׁעֲרֵי סְמִיכָה, שַׁעֲרֵי עֶזְרָה, שַׁעֲרֵי פְדוּת, שַׁעֲרֵי צְדָקָה, שַׁעֲרֵי קוֹמְמִיּוּת, שַׁעֲרֵי רְפוּאָה שְׁלֵימָה, שַׁעֲרֵי שִמְחָה, שַׁעֲרֵי תְשׁוּעָה. 

וְכָל צִדְקוֹתָיו אֲשֶׁר עָשָה הוּא וּבְנֵי בֵיתוֹ יִזָּכְרוּ לִפְנֵי כִסֵּא רַחֲמֶיךָ לְהַמְלִיץ טוֹב בַּעֲדוֹ, וְאַל תִּתְּנֵהוּ בְּנֶפֶשׁ אוֹיְבָיו, יהוה יִשְׁמְרֵהוּ וִיחַיֵּיהוּ לְאוֹרֶךְ יָמִים וּשְׁנוֹת חַיִּים וְשָׁלוֹם: 

וִיהִי רָצוֹן מִלְּפָנֶיךָ הַשֵּׁם הַקָּדוֹשׁ אֶהְיֶה אֲשֶׁר אֶהְיֶה, אֲשֶׁר הוּא יְסוֹד הַכֹּל וְעִיקָר הַכֹּל וְשֹׁרֶשׁ הַכֹּל, הָיָה הֹוֶה וְיִהְיֶה (יכוון כי יש בו ד' אותיות אלף הא יוד הא וכוחו גדול פשוט או מורכב לכל דבר וסודו שהוא סוד הייחוד), שֶׁתִּשְׁלַח רְפוּאָה שְׁלֵימָה לְחוֹלֶה הַזֶּה  פלוני בן פלונית, וְתַעֲמִידֵהוּ עַל עָמְדוֹ וִיחִי מֵחָלְיוֹ. 

וְיָדַעְנוּ כִּי אֵין אָנוּ כְדַאִים לְהִתְפַּלֵּל לְפָנֶיךָ עַל עַצְמֵנוּ, וְכָל שֶׁכֵּן עַל אֲחֵרִים, אָמְנָם שַׂמְנוּ רַחֲמֶיךָ נֶגֶד עֵינֵינוּ כִּי רַחוּם אָתָּה, וְאַתָּה שׁוֹמֵעַ תְּפִלַּת כָּל פֶּה. 

לָכֵן בְּבֹשֶׁת פָּנִים אָתָאנוּ לְבַקֵּשׁ רַחֲמִים וְתַחֲנוּנִים עַל  פלוני בן פלונית הַחוֹלֶה הַזֶּה. אֵל נָא רְפָא נָא לוֹ, וְתַבְרִיאֵהוּ וְתַחְלִימֵהוּ וּתְחַזְּקֵהוּ וּתְאַמְּצֵהוּ, וּתְמַלֵּא מִשְׁאֲלוֹת לִבּוֹ לְטוֹבָה. 

עֲשֵׂה לְמַעַן שְׁמֶךָ, עֲשֵׂה לְמַעַן יְמִינֶךָ, עֲשֵׂה לְמַעַן תּוֹרָתֶךָ, עֲשֵׂה לְמַעַן קְדוּשָׁתֶךָ. יִהְיוּ לְרָצוֹן אִמְרֵי פִי וְהֶגְיוֹן לִבִּי לְפָנֶיךָ יהוה צוּרִי וְגוֹאֲלִי: